影響腦瘤治療甚鉅的影武者 - 腦瘤分子診斷

本以為走了外科，應該要跟分子生物學絕緣，沒想到做了腦瘤，更沒想到2016年WHO更新第四版後，將分子診斷與組織學診斷並列為中樞神經系統腫瘤標準診斷。

此舉影響甚鉅，最大受害者(誤)應屬神經病理科醫師，從此業務量與新的分子標記快速增加；神經外科醫師當屬第二受害者(再誤)，從此不能只拿手術刀、用顯微鏡，切除那些看得到的腫瘤，還得念文獻、學分生，想辦法消滅那些看不到的腫瘤細胞。

cIMPACT-NOW (the consortium to inform molecular and practical approaches to CNS tumor taxonomy- not official WHO)，是一個由國際神經病裡學會(International Society of Neuropathology)資助的委員會，目的是為了即時更新快速發展的分子診斷工具或發現，以利更精準的將疾病分類；而越精準的分類，往往能使臨床治療患者得到越均質(homogeneous)的結果。另一方面，藉由分子檢測，更能了解腫瘤細胞特徵與行為，有利於新治療的開發。

cIMPACT-NOW工作小組，在2017-2019年間，將一些重要問題回答，目的為補足WHO分類的不足：

Ｑ1. NOS (not otherwise specified) 在 WHO 2016 診斷內，到底該如何使用？

NOS僅用於當分子診斷無法進行或是執行失敗時。一旦分子診斷有做，且方法與結果均得到驗證，但並無法符合任何WHO診斷項目，此時不應用NOS描述，應改用NEC (not elsewhere classified)描述。

Q2. 何時應予以測試 H3 K27M mutation？

近年已有研究發現，一些非瀰漫性腫瘤: ependymoma, pilocytic astrocytoma, ganglionglioma等，同樣會表現H3 K27M-mutant，行為卻不像惡性腦瘤般表現。因此，僅限真正的瀰漫性中線腫瘤，中線定義為發生在thalamus, brainstem, spinal cord。

Q3. 是否所有 diffuse astrocytoma, IDH-mutant 都需要加驗 1p/19q codeletion？

簡單的回答是：否。當病理診斷為 diffuse astrocytoma or anaplastic astrocytoma, IDH-mutant 時，只要同時具有 loss of ATRX nuclear expression 或 diffuse, strong P53 positivity，則不需加驗 1p/19q 即可下診斷。

* 需注意 ATRX loss and TP53 mutation 之判讀

  

Q4. 如何分類 IDH-wildtype astrocytoma？

此題意欲分離出尚未有明顯細胞分裂、血管新生或壞死等較惡性表現的腫瘤，若這些分級較低腫瘤，同時表現: (1) 高度 EGFR amplification; 或 (2) 合併 whole chromosome 7 gain 及 whole chromosome 10 loss (7+/10-); 或 (3) TERT promoter mutation，則應視為第四級惡性腦瘤，診斷應給  “diffuse astrocytic glioma, IDH-wildtype, with molecular features of glioblastoma, WHO grade IV”。

參考文獻：cIMPACT-NOW 發表於 Acta Neuropathologica, J Neuropathol Exp Neurol 系列文章