醫學臨床技能考試(OSCE)考官有感 - 神經外科
因應OSCE技術考試評量，在醫學中心的臨床醫師也有了擔任考官的任務。半年前與上週六，我分別擔任了兩天分站考官，除了讓人不斷回想起見實習階段青澀的醫學生回憶，踏入臨床從訓練開始超過了十年，也有了另一個角度的視野與風景。
這篇心得的出發點，是希望能夠給予即將進入臨床的學弟妹們一個準備OSCE的方向，小則是為了考試，其實也是未來臨床照顧病患的基本準則，至少是我個人覺得十分受用的心法。
理解疾病的診斷邏輯
OSCE一關8分鐘，有臨床情境與模擬病患，就出題者的角度，一定是模擬臨床重要且常見的疾病，有典型的表現，包含：年紀、性別、病史、症狀、生命徵象等，有相應的診斷，與標準的檢查與可能的治療方式。
因此，對於要從學校踏入醫院的醫學生，正是將過去學了好多年的基礎知識，結合症狀表現，在臨床實踐的階段。多數的臨床疾病，都有一套簡單的邏輯，這套邏輯的背後，佔很大角色的就是「病理生理學」，此時的學習，不該只是片斷式或反射式的記憶，而是以疾病種類為中心，縱向的將患者從症狀、臨床表現、診斷方法與治療策略，做整體的連結，並且力求「理解」而非「背誦」；另一方面，也要橫向的將相近卻相異的疾病、表現類似卻治療迥異的疾病，做確實的區分，這一步更有助於對原本疾病的深入認識，也對臨床鑑別診斷幫助極大。
如何準備OSCE - 神經外科篇
看到許多學弟妹，因為緊張或是一時沒有抓到題型想要問的疾病，而無法在分數表上得分，覺得非常可惜。記得！OSCE還是一項考試，考試就是要拿分數，只要一步一步實踐上述的邏輯，掌握不同科別題型的要點，要拿分數並不困難。就實用角度提出幾個建議：
1. 不要被病人帶著走
神經科的患者比較特別，會有意識不清、答非所問的，有的人直接被擊潰，花了過多時間回應患者，在裡面繞圈圈。記住，臨床上牛鬼蛇神也不會少，更可怕的是藏在細節的魔鬼，所以，遇到鬼打牆的回應時，深呼吸，回到既定的臨床情境，從其他方面：如理學檢查、神經學檢查，去蒐集需要的資訊，進入下一回合。
2. 有順序（從頭到腳）的理學檢查與神經學檢查
理學檢查和神經學檢查，絕對是OSCE考試的重點！同學們應該在準備時多加練習，和同組同學互相評估，給予回饋與意見，是很棒的方式。另外，把握在醫院見實習的機會，多和患者溝通，並取得練習評估的機會，都是經驗的累積。這不限於神經外科，應該將各項理學檢查的執行熟悉度盡量提升，並依科別做調整，最重要的：要會判讀異常，與其代表的臨床意義。
3. 正確的說出分數與其代表意義
神經外科的神經學檢查有許多數字，Glasgow Coma Scale (GCS: E1~4V1~5M1~6)評估意識狀態，Muscle power評估肌肉力量，Deep tendon reflex評估肌腱反射，瞳孔大小與光反射等。其中，GCS裡面的M: motor response 與 muscle power 代表的是兩件完全不一樣的事！有的人很認真的評估與描述，卻沒有將分數評估出來，也是拿不到分數的。
4. 根據已知的臨床資訊、身體檢查結果，推導合理診斷，排定合理檢驗檢查，給予治療
短短8分鐘，其實把臨床情境閱讀、理解，詢問病史，做理學與神經學檢查，再將這些資訊整理，拉出 positive findings 與關鍵的 negative findings，其實已經走完評分表的一大半，剩下的只是說出最可能的診斷，並安排相應的檢查與說出可能的治療。這樣的模擬，正是臨床工作時，大大小小各式各樣情境所堆砌起來的縮影。
5. 用詞精確
最後，可能有點吹毛求疵，但我認為在考試或行醫時，要要求自己把用詞精確、精簡。「這個右手比較沒力，大概兩三分。」「他可以講句子，但是沒法正確對談，verbal應該是4分左右。」「病人心跳59，較弱，血壓185/90，較快。」以上是聽到幾個例子，精確不只是考試重要，臨床評估、交班、患者狀況變化時，特別重要。而這些評估的紀錄，都可能成為法律文件，精確評估的重要性，大概不用再強調了。這些平常就要練習，考試時才不會因為緊張就走鐘太多。
最後的最後，所謂教學相長，看了許多學生考試時的苦惱和慌亂，也提醒自己在臨床教學的時候，應該有哪些多年來已經習以為常的反射動作，是應該「要求」並且「評量」學生練習的，給予適當的壓力，才是成長的動力，畢竟 no pain, no gain 阿！
這篇心得的出發點，是希望能夠給予即將進入臨床的學弟妹們一個準備OSCE的方向，小則是為了考試，其實也是未來臨床照顧病患的基本準則，至少是我個人覺得十分受用的心法。
理解疾病的診斷邏輯
OSCE一關8分鐘，有臨床情境與模擬病患，就出題者的角度，一定是模擬臨床重要且常見的疾病，有典型的表現，包含：年紀、性別、病史、症狀、生命徵象等，有相應的診斷，與標準的檢查與可能的治療方式。
因此，對於要從學校踏入醫院的醫學生，正是將過去學了好多年的基礎知識，結合症狀表現，在臨床實踐的階段。多數的臨床疾病，都有一套簡單的邏輯，這套邏輯的背後，佔很大角色的就是「病理生理學」，此時的學習，不該只是片斷式或反射式的記憶，而是以疾病種類為中心，縱向的將患者從症狀、臨床表現、診斷方法與治療策略，做整體的連結，並且力求「理解」而非「背誦」；另一方面，也要橫向的將相近卻相異的疾病、表現類似卻治療迥異的疾病，做確實的區分，這一步更有助於對原本疾病的深入認識，也對臨床鑑別診斷幫助極大。
如何準備OSCE - 神經外科篇
看到許多學弟妹，因為緊張或是一時沒有抓到題型想要問的疾病，而無法在分數表上得分，覺得非常可惜。記得！OSCE還是一項考試，考試就是要拿分數，只要一步一步實踐上述的邏輯，掌握不同科別題型的要點，要拿分數並不困難。就實用角度提出幾個建議：
1. 不要被病人帶著走
神經科的患者比較特別，會有意識不清、答非所問的，有的人直接被擊潰，花了過多時間回應患者，在裡面繞圈圈。記住，臨床上牛鬼蛇神也不會少，更可怕的是藏在細節的魔鬼，所以，遇到鬼打牆的回應時，深呼吸，回到既定的臨床情境，從其他方面：如理學檢查、神經學檢查，去蒐集需要的資訊，進入下一回合。
2. 有順序（從頭到腳）的理學檢查與神經學檢查
理學檢查和神經學檢查，絕對是OSCE考試的重點！同學們應該在準備時多加練習，和同組同學互相評估，給予回饋與意見，是很棒的方式。另外，把握在醫院見實習的機會，多和患者溝通，並取得練習評估的機會，都是經驗的累積。這不限於神經外科，應該將各項理學檢查的執行熟悉度盡量提升，並依科別做調整，最重要的：要會判讀異常，與其代表的臨床意義。
3. 正確的說出分數與其代表意義
神經外科的神經學檢查有許多數字，Glasgow Coma Scale (GCS: E1~4V1~5M1~6)評估意識狀態，Muscle power評估肌肉力量，Deep tendon reflex評估肌腱反射，瞳孔大小與光反射等。其中，GCS裡面的M: motor response 與 muscle power 代表的是兩件完全不一樣的事！有的人很認真的評估與描述，卻沒有將分數評估出來，也是拿不到分數的。
4. 根據已知的臨床資訊、身體檢查結果，推導合理診斷，排定合理檢驗檢查，給予治療
短短8分鐘，其實把臨床情境閱讀、理解，詢問病史，做理學與神經學檢查，再將這些資訊整理，拉出 positive findings 與關鍵的 negative findings，其實已經走完評分表的一大半，剩下的只是說出最可能的診斷，並安排相應的檢查與說出可能的治療。這樣的模擬，正是臨床工作時，大大小小各式各樣情境所堆砌起來的縮影。
5. 用詞精確
最後，可能有點吹毛求疵，但我認為在考試或行醫時，要要求自己把用詞精確、精簡。「這個右手比較沒力，大概兩三分。」「他可以講句子，但是沒法正確對談，verbal應該是4分左右。」「病人心跳59，較弱，血壓185/90，較快。」以上是聽到幾個例子，精確不只是考試重要，臨床評估、交班、患者狀況變化時，特別重要。而這些評估的紀錄，都可能成為法律文件，精確評估的重要性，大概不用再強調了。這些平常就要練習，考試時才不會因為緊張就走鐘太多。
最後的最後，所謂教學相長，看了許多學生考試時的苦惱和慌亂，也提醒自己在臨床教學的時候，應該有哪些多年來已經習以為常的反射動作，是應該「要求」並且「評量」學生練習的，給予適當的壓力，才是成長的動力，畢竟 no pain, no gain 阿！
留言